TRICARE Standard contre TRICARE Prime pour la grossesse

Les épouses militaires enceintes qui vivent dans la zone de chalandise de 40 milles des hôpitaux de la base sont une population captive pour les obstétriciens de la base depuis des années. Si la femme est inscrite à TRICARE Prime, le réseau de soins gérés de l'armée, les soins prénatals, l'accouchement et les soins postnatals, par définition, sont gérés par TRICARE pour tirer pleinement parti du personnel et des ressources obstétriques de base disponibles.

Si la femme n'est pas inscrite à Prime mais utilise à la place TRICARE Standard, l'assurance militaire payante, elle peut toujours être emmenée à l'hôpital militaire pour des soins obstétricaux, même si sa raison de choisir Standard, avec son plus haut out- de sa poche sur la plupart des services, était de pouvoir choisir son propre médecin civil.

Pourquoi cela arrive-t-il? Selon les règles de TRICARE, les patients standard résidant à proximité d'une base doivent obtenir une déclaration de non-disponibilité (NAS) de l'hôpital de la base confirmant que les soins qu'ils recherchent pour des procédures majeures ne sont pas disponibles auprès de l'armée. Sinon, la couverture standard peut être refusée.

Cette exigence du NAS a provoqué la colère de nombreux bénéficiaires, mais elle peut être particulièrement gênante pour les femmes enceintes, car les hôpitaux militaires, en général, ont fait un mauvais travail en dotant en personnel et en modernisant leurs établissements de soins de santé pour femmes. L'exigence du NAS peut interrompre la continuité des soins, généralement prisés pour la santé des patients, alors qu'il est plus efficace pour l'armée d'assumer les soins obstétricaux.

Le Congrès a entendu suffisamment de plaintes qu'en 2001, il a changé la loi, fixant un fusible de deux ans. À compter de décembre 2003, les femmes enceintes qui utilisent Standard n'auront plus à se faire soigner d'abord à l'hôpital de base. Ils peuvent rester avec le médecin civil de leur choix.

La communauté militaire de l'obstétrique s'inquiète, non seulement de perdre l'accès aux patientes Standard, mais aussi de la possibilité réelle que de nombreuses patientes Prime enceintes abandonnent également le réseau de soins gérés pour recevoir des soins à la place de médecins civils.

Pourquoi feraient-ils cela alors que Standard coûte tellement plus cher que la couverture Prime ? Ces femmes ne devraient-elles pas payer la franchise annuelle standard habituelle plus 20 % des frais admissibles ?

La réponse pour les membres de la famille en service actif est non.

Ceux qui utilisent Standard pour les soins prénataux ne sont pas co-payés et ne paient que 25 $ du coût de l'accouchement dans un hôpital civil. Le Congrès a mis en place cette offre spéciale pour les conjoints des membres en service actif il y a plusieurs années. L'objectif était de protéger les familles des recruteurs, des instructeurs du ROTC et d'autres membres en mission éloignée aux États-Unis contre des centaines de dollars en frais standard résultant de grossesses et d'accouchements.

Les tarifs standard réduits pour la couverture de la grossesse ne se limitent pas aux affectations à distance. En effet, ils restent en vigueur pour les personnes à charge actives à n'importe quel endroit, même si le Congrès a approuvé un programme TRICARE Prime Remote étendant les prestations de soins gérés aux familles éloignées.

Si cela ne change pas et que l'exigence du NAS prend fin, la communauté militaire de l'obstétrique craint de perdre un tiers à la moitié de sa charge actuelle de patients, ce qui aura un impact négatif sur les compétences des médecins, les soins de santé des femmes et la préparation médicale. Les chirurgiens généraux font pression pour obtenir un soulagement du Congrès. Ils espèrent que les législateurs prolongeront d'un an l'exigence du NAS en matière de soins obstétricaux pour donner aux hôpitaux de base plus de temps pour se moderniser et se doter de personnel pour rivaliser avec les médecins civils pour les femmes enceintes, ou que les législateurs "uniformiseront les règles du jeu" sur les coûts standard en re- imposer la quote-part de routine sur les soins obstétricaux hors base aux familles en service actif.

Pendant ce temps, les hôpitaux de base s'efforcent d'améliorer les soins prénataux et d'autres programmes de soins aux femmes. C'est ce qu'ils auraient dû faire il y a des années, déclare Joyce Wessel Raezer, directrice des relations gouvernementales de la National Military Family Association à Alexandria, en Virginie.

"Ils ont eu beaucoup de problèmes avec la façon dont ils traitent les femmes", dit Raezer. "Ils t'emmènent quand tu es enceinte, mais j'ai des femmes qui me disent qu'elles ne peuvent pas avoir de rendez-vous de routine."

Dans certains hôpitaux de base, dit-elle, les installations d'obstétrique "sont affreuses" avec quatre femmes et leurs bébés partageant une chambre et sans l'avantage de douches privées.

Cela change, enfin, maintenant que les programmes d'obstétrique militaire sont menacés.

Par Tom Philpott