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Qu'est-ce que l'assurance-maladie ?

L'assurance-maladie couvre beaucoup, mais de nombreux Américains plus âgés qui s'inscrivent au programme de soins de santé ont également besoin d'une autre assurance.

Certaines personnes de 65 ans et plus travaillent encore et ont accès aux prestations de santé de leur employeur. D'autres peuvent encore accéder aux prestations de santé pendant la retraite.

Toujours, d'autres ont droit aux prestations d'anciens combattants ou même à Medicaid, tout en restant admissibles aux prestations de Medicare.

Lorsque vous disposez de plusieurs niveaux de couverture d'assurance, comment savoir quel forfait doit payer pour quels services ? Une certaine coordination des prestations sera indispensable.

Que couvre l'assurance-maladie pour les Américains plus âgés

Environ 44 millions d'Américains utilisent Medicare pour l'assurance maladie. Le programme fédéral est devenu plus complexe au fil des décennies.

Lorsque le président Lyndon B. Johnson a promulgué l'assurance-maladie en 1966, le programme a payé l'hospitalisation et quelques services post-hospitaliers.

Désormais, le programme paie également pour les soins ambulatoires, y compris les visites chez le médecin et de nombreux médicaments sur ordonnance, ainsi que les séjours à l'hôpital et les soins de courte durée après un séjour à l'hôpital.

Combien coûte l'assurance-maladie ?

Initialement, Les patients de Medicare n'ont payé aucune prime pour la couverture parce que les charges sociales et autres fonds publics couvraient la facture.

Même maintenant, la plupart des personnes qui s'inscrivent uniquement à Medicare Part 1, qui couvre les visites à l'hôpital, ne payez aucune prime.

Les membres de Medicare Part B et Part D paient des primes, souvent, ces paiements mensuels coûtent beaucoup moins qu'un régime d'assurance privé comparable.

Les personnes inscrites à Medicare paient également des franchises et des quotes-parts. Encore, les inscrits peuvent généralement économiser sur les frais par rapport à un plan privé.

Malgré ces économies, Les patients de Medicare peuvent avoir du mal à combler l'écart entre ce que Medicare paie et ce dont ils ont besoin. Aussi, L'assurance-maladie ne paie pas du tout pour certains services.

Ce que l'assurance-maladie ne couvre pas

Alors que la liste des services couverts par Medicare s'est allongée au cours du demi-siècle depuis que le Congrès a adopté une loi créant le programme, certaines formes de soins ne relèvent toujours pas du programme.

Par example, L'assurance-maladie ne couvre pas :

  • Examens de la vue de routine
  • Prothèses auditives
  • Soins dentaires
  • Acupuncture
  • Chirurgies esthétiques
  • Soins de longue durée

Même lorsque l'assurance-maladie paie, il ne paie pas toujours 100 pour cent de la facture. Outre les franchises et les quotes-parts, un patient pourrait être responsable d'environ 20 pour cent d'une facture médicale dans certains cas.

Pour le mettre en contexte, 20 pour cent d'un 200 $, 000 facture d'hôpital serait de 40 $, 000 — encore une facture importante, surtout quand on est à la retraite.

Comment comblerez-vous les lacunes de l'assurance-maladie ?

Pour couvrir leur part d'une grosse facture médicale, ou pour payer des services que Medicare ne couvre pas, Les personnes inscrites à Medicare ont besoin d'une autre source de couverture.

Les sources de paiement possibles incluent :

  • Payer de sa poche : Si les patients ont les économies nécessaires pour couvrir les quotes-parts, franchises, et des services comme la vision, audience, ou dentaire, ils peuvent choisir de payer de leur poche certains de ces services, surtout s'ils envisagent de s'en tenir aux soins préventifs.
  • Utilisation de Medicare Advantage : Les assureurs privés proposent des plans Medicare Advantage en collaboration avec le gouvernement fédéral. Ces plans doivent couvrir tout ce que Medicare couvrirait (à l'exception de la couverture des ordonnances de la partie D). Ces régimes peuvent également ajouter des soins dentaires, vision, et autres couvertures similaires.
  • Acheter une couverture supplémentaire : Les personnes inscrites à Medicare peuvent acheter une couverture supplémentaire spécifiquement pour combler les lacunes de couverture que Medicare laisse ouvertes.
  • Utilisation de l'assurance existante : D'autres peuvent conserver leurs polices d'assurance maladie existantes soit par l'intermédiaire de leurs employeurs, soit par le biais de leurs prestations de retraite. L'utilisation conjointe de Medicare et d'une assurance privée peut souvent couvrir la plupart, sinon tout, dépenses nécessaires.

Les Américains travaillant plus longtemps qu'au cours des décennies passées, de nombreux nouveaux inscrits à Medicare ont toujours une assurance privée dans le cadre de leur travail, faisant de cette option la solution la plus simple.

Pourtant, coordonner deux formes de couverture de santé primaire peut devenir compliqué :quel service paie en premier ? Quel service intervient alors pour couvrir les frais restants ?

Coordonner l'assurance privée avec l'assurance-maladie

Un patient avec deux ou plusieurs formes d'assurance a besoin d'une hiérarchie pour déterminer quel régime doit payer en premier. Les agents d'assurance utilisent souvent le mot « payeur » lorsqu'ils parlent d'un régime d'assurance, donc on va faire pareil.

Vous devrez partager cette hiérarchie avec les services de facturation de vos fournisseurs de soins de santé :

  • Votre payeur principal : Lorsque vous allez chez le médecin ou recevez des services médicaux en milieu hospitalier, le bureau de facturation enverra d'abord la réclamation à votre assurance primaire.
  • Votre payeur secondaire : Une fois que votre payeur principal a payé le montant autorisé par votre régime, la facture passe à votre payeur secondaire qui couvrira souvent le solde restant.

Certaines personnes ont plus de deux payeurs — Medicare, un régime privé de santé, et un régime complémentaire de santé, par example. Dans ces cas, le tiers payeur peut n'avoir à payer que s'il couvre une procédure que les régimes d'assurance primaire ou secondaire ne couvriront pas.

Comment allez-vous affecter vos payeurs principaux et secondaires ? Cela dépend des types de couverture que vous avez avec Medicare.

Par example, si vous avez Medicare et :

  • Assurance par le travail : Le régime collectif de votre employeur sera probablement le principal payeur, et Medicare récupérera les soldes restants, en supposant que les services que vous obtenez sont admissibles à la couverture. Si votre employeur compte 20 employés ou moins, il est plus probable que Medicare paiera en premier.
  • Assurance par les prestations de retraite d'un ancien employeur :Medicare sera probablement votre principal payeur, et votre régime de santé sera le payeur secondaire, si vous bénéficiez de prestations de santé dans le cadre de votre régime de retraite.
  • Assurance par le biais des prestations aux anciens combattants : Bien que vous puissiez conserver simultanément les avantages des anciens combattants et les avantages de l'assurance-maladie, de nombreux patients trouvent qu'il est difficile de faire fonctionner ces couvertures ensemble. Il est généralement plus facile d'utiliser l'un ou l'autre. Travaillez avec le service de facturation de votre fournisseur de soins de santé pour trouver la meilleure solution.
  • Vous avez déposé une demande d'indemnisation des travailleurs avec succès : Pour les services de soins de santé résultant d'accidents du travail, vos prestations d'indemnisation des accidents du travail devraient payer en premier, suivi de l'assurance-maladie.
  • Assurance via Medicaid : Si vous avez Medicare et Medicaid, un programme similaire pour les Américains à faible revenu ou handicapés, L'assurance-maladie paiera toujours en premier. (Medicaid ne paie en premier que lorsqu'il s'agit de votre seule couverture.)

La coordination des avantages peut être délicate, surtout lorsque vous avez des circonstances inhabituelles. Le service de facturation de votre fournisseur de soins de santé peut être en mesure de vous aider. Le coordinateur de Medicare de votre état peut répondre aux questions, trop.

Comment se qualifier pour Medicare

Malgré ses lacunes et son besoin fréquent d'un payeur secondaire pour combler l'écart, L'assurance-maladie reste l'un des programmes gouvernementaux les plus populaires du pays.

Étant donné que les personnes âgées ont tendance à avoir des besoins en soins de santé plus coûteux, le programme allège beaucoup de pression sur les assureurs privés. Et les Américains plus âgés bénéficient d'une moins grande dépendance vis-à-vis de leur employeur ou d'un régime privé coûteux pour la couverture.

Dans la plupart des cas, vous devez avoir au moins 65 ans pour être admissible à la couverture. À l'approche de votre 65e anniversaire, vous commencerez à recevoir du courrier sur l'assurance-maladie, à la fois du programme lui-même et des assureurs privés proposant des plans supplémentaires ou Medicare Advantage.

Dans la plupart des cas, vous devrez prendre des mesures pour vous inscrire à Medicare, même si vous avez 65 ans.

Comment s'inscrire à l'assurance-maladie

À l'approche de votre 65e anniversaire, vous entrez votre période d'inscription à Medicare. Votre période d'inscription comprend le mois au cours duquel vous atteignez 65 ans ainsi que les trois mois précédant et suivant le mois de votre anniversaire.

Au cours de votre période d'inscription initiale de sept mois, vous devez vous inscrire en ligne sur le site Web de la Social Security Administration ou en appelant ou en visitant votre bureau local de la sécurité sociale.

Certaines personnes seront automatiquement inscrites à Medicare lorsqu'elles atteindront 65 ans, y compris:

  • Quelqu'un qui perçoit déjà des prestations d'invalidité par le biais de l'Administration de la sécurité sociale.
  • Quelqu'un qui a travaillé sur le chemin de fer et qui est admissible aux prestations du Railroad Board, qui sont administrées par le gouvernement fédéral.

En outre, les patients atteints d'insuffisance rénale ou de sclérose latérale amyotrophique (SLA), également connue sous le nom de maladie de Lou Gehrig, sera admissible à l'assurance-maladie même avant l'âge de 65 ans.

Si vous avez manqué votre période d'inscription, vous pouvez toujours vous inscrire soit pendant une période d'inscription spéciale suite à la perte de vos prestations de santé liées à l'emploi, soit pendant les trois premiers mois de toute année suivante.

Les différentes parties de l'assurance-maladie

Un nouvel inscrit n'a pas à adhérer à tous les aspects de l'assurance-maladie :

  • Assurance-maladie partie A :Aussi connu comme « l'assurance-maladie d'origine, ” Medicare Part A couvre les visites à l'hôpital. Cette couverture ressemble à un plan catastrophique et ne nécessite aucune prime. Si vous ou votre conjoint n'avez pas gagné de salaire assez longtemps pour être admissible à l'assurance-maladie, vous pourriez être tenu de payer une prime pour la partie A.
  • Assurance-maladie partie B :Cette composante paie les visites chez le médecin, et cela nécessite généralement une prime qui est actuellement d'environ 135 $ par mois, bien que les personnes à faible revenu puissent être admissibles sans prime. (Les primes et les exigences de revenu peuvent changer chaque année.)
  • Assurance-maladie, partie C :Cette partie du programme Medicare permet aux assureurs privés d'offrir des plans similaires à Medicare.
  • Assurance-maladie, partie D :L'ajout le plus récent couvre les médicaments sur ordonnance et nécessite également une prime d'environ 34 $ par mois. (Les primes peuvent changer chaque année.)

Certains nouveaux inscrits souhaitent rejoindre Medicare Part A mais continuent à utiliser un autre assureur pour les visites chez le médecin et les médicaments sur ordonnance, surtout si les primes sont payées par l'intermédiaire d'un employeur ou d'une caisse de retraite.

En même temps, retarder l'inscription à la partie B peut entraîner des primes plus élevées une fois que vous vous inscrivez.

Bottom Line:Trouvez votre bon ajustement

Pendant des années, de nombreux Américains attendent avec impatience leur 65e anniversaire pour pouvoir prétendre aux prestations de Medicare et cesser de payer des primes de soins de santé élevées.

Bien que Medicare constitue une source fiable de paiement des soins de santé, annuler simplement votre assurance actuelle et vous inscrire à Medicare n'est peut-être pas la meilleure approche.

Envisager:

  • Coordination toute assurance existante que vous avez avec Medicare pour fournir la couverture la plus complète. Consultez votre administrateur de régime actuel pour obtenir des recommandations.
  • Inscription dans la partie A de Medicare uniquement si vous disposez déjà d'une couverture fiable pour les visites chez le médecin et les prescriptions. Soyez conscient des frais plus élevés que vous pourriez devoir payer pour retarder la couverture de la partie B.
  • Achat couverture supplémentaire lorsque vous vous inscrivez à Medicare. Les régimes complémentaires peuvent vous aider à payer vos quotes-parts et vos franchises.
  • Découverte un plan Medicare Advantage pour fournir des prestations de Medicare ainsi que des avantages supplémentaires que Medicare n'offre pas.

Medicare est un programme gouvernemental remarquablement flexible. Adapter le programme à vos besoins spécifiques sera la clé pour maximiser cette ressource tout au long de vos années de retraite.