4 types d'organisations de maintien de la santé

Organisations de maintien de la santé (HMO) sont des organismes de soins gérés qui offrent une couverture santé en utilisant un réseau de médecins, hôpitaux et autres fournisseurs de soins de santé. Ils sont traditionnellement utilisés par les entreprises pour fournir des soins de santé à leurs employés. Les employeurs paient les primes mensuelles - en retour, leurs dépenses médicales sont considérablement réduites. Cependant, cela ne s'applique qu'aux prestataires de soins de santé au sein de la HMO. Les employés qui sortent du réseau devront couvrir l'intégralité des dépenses. Il existe plusieurs types d'organisations de maintien de la santé, chacun avec ses propres avantages, inconvénients et caractéristiques uniques.

Comprendre les organisations de maintien de la santé

Les organismes de maintien de la santé existent depuis le début du 20e siècle, mais ils ne se sont pas installés dans la forme actuelle jusqu'à ce que la loi sur l'organisation de la maintenance de la santé de 1973 établisse des règles fédérales définissant leur fonctionnement. À la fois, la loi a permis aux HMO de se développer plus facilement et d'attirer des clients. Notamment, il obligeait tous les employeurs qui offraient des soins de santé traditionnels à leurs employés à s'inscrire à un HMO s'ils comptaient plus de 25 employés.

Sous chaque type de HMO, chaque employeur paie la même prime mensuelle pour les services de HMO. Chaque employé se voit attribuer un médecin de soins primaires - un médecin qui a la responsabilité ultime de s'assurer que l'employé reçoit les soins médicaux dont il a besoin. Si un employé a un problème médical, il ou elle vient d'abord chez le médecin de premier recours. Si le problème dépasse l'expertise ou la portée du médecin, il oriente l'employé vers un autre médecin au sein du HMO. Si les employés ont besoin d'un traitement d'urgence, ils sont référés aux hôpitaux au sein de leur HMO. S'ils ont besoin de médicaments, ils sont référés aux pharmacies au sein de leur HMO. La plupart des HMO sont suffisamment vastes pour offrir une grande variété de services.

Il existe plusieurs types de HMO :modèle de personnel, modèle de groupe, modèle à panneau ouvert et modèle de réseau. Certains HMO ont différentes divisions qui fonctionnent selon des modèles différents, et les employés ont généralement la possibilité de choisir la division à laquelle ils souhaitent appartenir.

1. Modèle de personnel

Dans ce modèle de HMO, les médecins et les professionnels de la santé sont les employés de la HMO et ont des bureaux dans des bâtiments appartenant à la HMO. Les médecins ne voient que les patients qui se sont inscrits au HMO qui les emploie.

2. Modèle de groupe

Dans ce modèle de HMO, les médecins et les professionnels de la santé ne sont pas embauchés directement. Plutôt, ils appartiennent à des cabinets de médecins multispécialisés - des cabinets privés qui comprennent des médecins spécialisés dans différents domaines de la médecine. Le HMO paie le groupe en gros, et les médecins décident au sein du groupe comment l'argent est distribué. Comme pour le modèle du personnel, les médecins ne voient que les patients qui se sont inscrits au HMO qui les a contractés.

3. Modèle à panneau ouvert

Semblable à ci-dessus, sauf dans ce cas, le HMO passe un contrat avec une association de pratique indépendante. L'association de pratique indépendante fonctionne de la même manière qu'une pratique de groupe de médecins multi-spécialités, sauf que ses membres sont autorisés à traiter des patients non-HMO. Sous ce modèle, les médecins généralistes sont autorisés à orienter les salariés vers des services médicaux extérieurs au réseau, mais le HMO peut ne pas fournir autant de couverture qu'il le ferait pour l'employé qui est resté au sein du réseau.

4. Modèle de réseau

De plusieurs façons, c'est la combinaison d'un modèle de groupe et d'un modèle à panneau ouvert. Un HMO contracte une combinaison de pratiques de groupe de médecins multi-spécialités, des associations de pratique indépendante et des médecins entièrement indépendants pour fournir des services médicaux. Ce modèle a tendance à être plus populaire auprès des HMO les plus récemment établis.