Lois sur les assurances primaires et secondaires

Lorsqu'une personne a une couverture d'assurance-maladie en vertu de deux polices différentes, l'une est la police d'assurance principale et l'autre est secondaire. Les deux assureurs suivent des règles de coordination des prestations pour déterminer qui est l'assureur principal. L'assureur principal est responsable du paiement des sinistres en premier. La coordination des prestations ne sont pas des lois, ce sont plutôt des règles établies de l'industrie. Ce n'est que lorsque l'assurance privée est coordonnée avec Medicare et Medicaid financés par le gouvernement que les lois s'appliquent.

Règle active/inactive

Tout régime d'assurance que vous avez par l'intermédiaire de votre employeur, où vous êtes l'employé actif, est votre régime d'assurance maladie principal. Toute couverture d'assurance collective que vous avez en tant qu'employé inactif, comme par la poursuite de la mise à pied ou en tant que retraité, est secondaire, si vous avez également une assurance-maladie collective en tant que salarié actif. Ce n'est que si le plan est assuré par COBRA que les prestations d'assurance-maladie de groupe resteront secondaires.

Règle d'anniversaire

La règle de l'anniversaire s'applique aux enfants couverts par les deux régimes d'assurance-maladie de leurs parents. Une norme de l'industrie, presque tous les assureurs-maladie suivent la règle de l'anniversaire pour déterminer quelle assurance est primaire. La règle dit que le parent dont le mois et le jour d'anniversaire sont les plus anciens fournit la couverture d'assurance principale. L'année est exclue de cette règle. Lorsque les parents ont le même anniversaire, les parents ayant l'assurance la plus longue fournissent l'assurance primaire.

Règle dépendant/non dépendant

La règle non dépendant/dépendant est une autre règle pour aider les assureurs à déterminer quelle assurance est primaire et secondaire. Toute assurance dont vous êtes le souscripteur principal, et non une personne à charge, est votre régime d'assurance principal. Si vous êtes couvert à titre de personne à charge par le régime de votre conjoint, son régime est votre régime d'assurance secondaire. Les régimes dont vous êtes une personne à charge seront toujours secondaires par rapport à tout régime que vous détenez à votre nom en tant que souscripteur ou membre principal.

Règles d'assurance-maladie

Lorsqu'il est couvert par un régime d'assurance-maladie collectif, conformément aux lois sur le payeur secondaire de Medicare, le régime collectif est toujours la principale assurance maladie. Les lois sur le payeur secondaire de Medicare remplacent toutes les règles d'assurance ou les lois des États concernant la coordination des prestations. Si Medicare est votre assurance principale, toute autre couverture d'assurance maladie complémentaire privée que vous souscrivez serait considérée comme le régime d'assurance secondaire. En tant que bénéficiaire de Medicare, vous devez informer vos médecins et assureurs secondaires que vous êtes couvert par Medicare.