Comment calculer la coassurance

Une police d'assurance typique montre comment l'assureur et le preneur d'assurance partagent les coûts des services fournis en vertu de la police. L'industrie de l'assurance appelle ce partage des coûts « coassurance ». Bien que la coassurance soit un élément de base du secteur de l'assurance dans son ensemble, il est particulièrement répandu dans les politiques de soins de santé. Ces polices indiquent la coassurance en pourcentage des coûts du service. Par exemple, une police avec 80 pour cent de coassurance signifie que l'assureur paie 80 pour cent des coûts, tandis que le preneur d'assurance paie les 20 pour cent restants.

Paiement de la franchise

Presque toutes les polices d'assurance laissent le preneur d'assurance responsable du paiement d'une franchise lors du dépôt d'une réclamation. Le paiement de la franchise représente le montant que le preneur d'assurance doit payer pour les services avant que l'assureur commence à couvrir les coûts. Le calcul des paiements de coassurance commence par la différence entre les paiements totaux pour les services éligibles à la coassurance et le paiement déductible. Par exemple, si la police comporte un 2 $, 000 limite sur les services éligibles à la coassurance, et la franchise de coassurance de la police est de 500 $, le montant de la couverture que le preneur d'assurance et l'assureur partageront en coassurance est de 1 $, 500 (2 $, 000-500 $).

Pourcentage de coassurance

Les polices comprennent également un pourcentage de coassurance. Ce pourcentage indique la proportion que l'assureur paiera et la part que l'assuré est censé payer. A partir de l'exemple ci-dessus, le montant total de la coassurance que les deux parties partageront est de 1 $, 500. La police stipule que l'assureur paiera 70 pour cent des frais de coassurance. Dans ce cas, l'assureur paiera 1 $, 050 (1 $, 500 x 0,7) et le titulaire de la police paiera 450 $ (1 $, 500 x 0,3) en coassurance.

Tarifs intra-réseau et hors réseau

De nombreuses mutuelles s'appuient sur des réseaux de médecins, hôpitaux et autres prestataires de soins de santé afin de réduire les coûts pour leurs clients. Lorsque les assurés recherchent des prestataires de soins en dehors des réseaux de leur assureur, les assureurs partageront les coûts de coassurance aux taux hors réseau indiqués dans leurs polices. Les taux de coassurance hors réseau varient selon le fournisseur, la police et la réclamation. Le même fournisseur peut avoir des taux de coassurance plus élevés pour le même service sur différentes polices.

Dépenses maximales

En raison du prix élevé des soins de santé, de nombreux fournisseurs d'assurance-maladie ont intégré une dépense maximale pour les assurés. Lorsque le preneur d'assurance atteint les limites du montant de la coassurance, l'assureur paie le montant total des frais supplémentaires.