Qu'est-ce que les soins gérés par Medicaid ?

Soins gérés par Medicaid est un programme fédéral qui offre des prestations Medicaid par le biais d'organisations de soins gérés. Les organisations de soins gérés fournissent des services aux bénéficiaires éligibles de Medicaid pendant que le gouvernement paie la facture. Les soins gérés par Medicaid peuvent être divisés en deux modèles :la gestion des cas basée sur les risques et la gestion des soins primaires (PCCM). Les soins gérés par Medicaid ont été conçus pour aider les bénéficiaires de Medicaid à accéder à des services médicaux de qualité et à réduire les coûts des soins de santé.

Comprendre les soins gérés par Medicaid

Les soins gérés par Medicaid sont un programme coopératif administré à la fois au niveau de l'État et au niveau fédéral. Comme résultat, beaucoup de ses détails diffèrent d'un État à l'autre. Cependant, le programme présente certaines caractéristiques communes à l'ensemble du pays.

Le programme de soins gérés Medicaid est disponible pour tous les bénéficiaires de Medicaid. Dans certains États, ils peuvent choisir s'ils souhaitent s'inscrire aux soins gérés par Medicaid. Dans d'autres États, ils sont obligés de s'y inscrire, bien que bon nombre de ces États exemptent également certains types de bénéficiaires de Medicaid de cette obligation. Dans tous les cas, Les bénéficiaires de Medicaid peuvent choisir certains aspects de leurs soins de santé. Dans la plupart des États, Les bénéficiaires de Medicaid sont tenus de payer une partie de leurs frais de santé. Les paiements Medicaid couvrent le reste. D'habitude, le premier est plus petit que le dernier, parfois de manière significative.

Les soins gérés par Medicaid peuvent prendre deux formes :les organisations de soins de gestion basées sur le risque (MCO) et la gestion de cas de soins primaires (PCCM) basée sur le paiement à l'acte. Les deux formulaires diffèrent en fonction de la manière dont les bénéficiaires de Medicaid reçoivent leurs soins et de la manière dont les paiements Medicaid sont effectués.

Organisations de soins de gestion axée sur le risque

Sous cette forme de Sous cette forme de soins gérés par Medicaid, les services de soins de santé sont fournis par l'intermédiaire d'organisations de soins de gestion. Chaque MCO est un groupe de médecins, cliniques, hôpitaux, pharmacies et autres fournisseurs de soins de santé. Dans la plupart des cas, les prestataires de soins de santé ne servent pas exclusivement les bénéficiaires de Medicare. Chaque bénéficiaire de Medicaid choisit un MCO en fonction de son emplacement et des services qu'il propose. Les bénéficiaires de Medicaid ne peuvent pas utiliser les établissements de santé en dehors de leurs MCO pour autre chose que des urgences médicales. Dans la plupart des cas, Les bénéficiaires de Medicaid ne peuvent pas changer leurs MCO à moins qu'ils ne déménagent ailleurs.

Une fois que le bénéficiaire de Medicaid a sélectionné un MCO, il ou elle devrait choisir un fournisseur de soins primaires. Le fournisseur de soins primaires est le premier médecin que le bénéficiaire de Medicaid consulterait pour tout type de problème de santé. Si le fournisseur de soins primaires n'a pas les moyens ou les connaissances nécessaires pour régler ce problème, il ou elle orientera le bénéficiaire de Medicaid vers un autre fournisseur de soins de santé au sein de l'AGC. Le prestataire de soins primaires a également le droit de référer le bénéficiaire de Medicare à un médecin extérieur au MCO s'il le juge nécessaire.

Avec les MCO, Les paiements Medicaid sont effectués sous forme de frais mensuels. Chaque frais mensuel couvre un bénéficiaire de Medicaid qui s'est inscrit pour cet MCO. Le tarif reste fixe toute l'année. L'AGC assume soit le risque partiel, soit le risque total. Si le bénéficiaire de Medicaid doit recevoir des soins en dehors du MCO, il ou elle ne sera pas couvert par les frais. Il ou elle peut toujours obtenir Medicaid pour couvrir les frais, mais cela dépend si l'établissement médical en question accepte ou non les paiements Medicaid.

Gestion de cas de soins primaires rémunérés à l'acte

Cette forme de soins gérés par Medicaid reprend essentiellement le concept du fournisseur de soins primaires et l'amplifie. Le fournisseur de soins primaires approuve et surveille tous les aspects des services médicaux que reçoit le bénéficiaire de Medicaid. Comme pour les MCO, le prestataire de soins primaires peut référer son patient à d'autres médecins, mais dans ce cas, le médecin n'est pas limité par un MCO. Le fournisseur de soins primaires est payé des frais mensuels de gestion de cas pour chaque patient qu'il voit. Le fournisseur n'assume aucun risque financier.