La fraude à l'assurance-maladie s'attaque aux personnes âgées et à la tendance des tests génétiques

Vendredi, Des agents fédéraux ont démantelé une possible arnaque à Medicare qui visait à exploiter la curiosité des personnes âgées à propos de la médecine génétique en les convainquant de se faire écouvillonner les joues pour des tests ADN inutiles.

Medicare a été facturé 2,1 milliards de dollars pour la fraude présumée - qui s'appelait "Opération Double Helix" - et trente-cinq personnes, dont neuf médecins, ainsi que les propriétaires d'entreprises de télémédecine et de laboratoires d'essais, autour du pays, ont été facturés.

Aucune organisation n'était derrière la fraude, et l'opération de vendredi visait des accusés en Floride, Géorgie, Louisiane, et le Texas, a déclaré le ministère de la Justice.

La répression était un effort conjoint du ministère de la Justice, le FBI, les cabinets d'avocats américains, et l'inspecteur général de la santé et des services sociaux.

Les accusés, selon le ministère de la Justice, ont été « associés à des dizaines d'entreprises de télémédecine et de laboratoires de tests génétiques du cancer (CGx) pour leur participation présumée à l'un des plus grands stratagèmes de fraude en matière de soins de santé jamais accusés... En outre, les Centers for Medicare &Medicaid Services, Centre pour l'intégrité des programmes (CMS/CPI), a annoncé aujourd'hui avoir pris des mesures administratives défavorables contre les sociétés de tests génétiques du cancer et les professionnels de la santé qui ont soumis plus de 1,7 milliard de dollars de réclamations au programme Medicare."

La fraude présumée a pu avoir lieu à ce moment précis en raison de la tendance croissante des personnes à faire tester leur ADN - par le biais de sociétés de biotechnologie comme 23 et Me - pour retracer l'héritage de leur famille.

Les fraudeurs se sont également attaqués à une autre tendance récente des personnes voulant savoir si elles hébergent des marqueurs génétiques du cancer. Cependant, les tests génétiques ne sont pas systématiquement utilisés pour le dépistage du cancer.

"Il y a une décennie, cela aurait donné une pause aux bénéficiaires de Medicare si quelqu'un voulait obtenir un écouvillon de sa joue de sa salive, " dit Shimon Richmond, qui dirige la division des enquêtes de l'inspecteur général. "Aujourd'hui, les gens savent et reconnaissent ce qu'est (les tests génétiques), et ils pensent 'Je peux y arriver, et je peux le faire gratuitement et savoir si j'ai des problèmes de santé que je dois régler.'"

Richmond a également qualifié cette décision de mauvaise car elle a mis l'identité Medicare du patient entre les mains de fraudeurs qui peuvent ensuite continuer à la revendre à des fins illicites, mais cela peut potentiellement compromettre des détails uniques de la composition d'un individu.

Un autre inconvénient est que Medicare pourrait refuser la couverture future des tests génétiques lorsqu'ils sont réellement nécessaires, car le dossier du patient montrerait qu'une telle analyse a déjà été effectuée.

"Souvent, les résultats des tests n'ont pas été fournis aux bénéficiaires ou n'avaient aucune valeur pour leurs médecins réels, " a déclaré le ministère de la Justice. " Certains des accusés auraient contrôlé un réseau de télémarketing qui aurait attiré des centaines de milliers de patients âgés et/ou handicapés dans un stratagème criminel qui affectait les victimes dans tout le pays. Les défendeurs auraient payé des médecins pour prescrire des tests CGx, soit sans aucune interaction avec le patient, soit avec seulement une brève conversation téléphonique avec des patients qu'ils n'avaient jamais rencontrés ou vus."

Les responsables ont déclaré que les patients ne devraient subir des tests génétiques que si leur propre médecin l'ordonnait, les fonctionnaires ont dit, tout en avertissant que les salons de la santé, événements religieux, et les centres pour personnes âgées sont comme des aimants pour les fraudeurs.

Le stratagème allégué a été mis en œuvre lorsqu'un "recruteur" de télémarketing ou en personne convainquait un membre de Medicare de passer un test génétique - en lui assurant que le coût total était couvert par le programme. Puis, le patient fournirait ses informations Medicare. Un médecin - qui travaillait avec les fraudeurs - approuverait le test, et percevoir un pot-de-vin de la société recruteuse. Un laboratoire, qui participait également au régime, ferait le test, facturer l'assurance-maladie, et partager les paiements perçus du gouvernement avec le recruteur.

"Leur stratagème était, « Procédez à un prélèvement buccal et nous pourrons analyser dans quelle mesure votre système synthétise les médicaments que vous prenez. Je n'ai jamais pensé qu'il y avait quelque chose qui n'allait pas avec ça."

- Linda Morris, Adhérent à l'assurance-maladie, enseignant à la retraite de l'Indiana

Linda Morris, inscrite au régime d'assurance-maladie, un professeur de mathématiques et de journalisme à la retraite de Parker City, Indiana, a déclaré qu'elle avait été attirée alors qu'elle assistait à une conférence sur le bien vieillir. Morris s'est fait écouvillonner la joue lors de l'événement par l'un des nombreux fournisseurs de soins de santé présents.

"Leur stratagème était, « Procédez à un prélèvement buccal et nous pourrons analyser dans quelle mesure votre système synthétise les médicaments que vous prenez, '", a-t-elle dit. "Je n'ai jamais pensé qu'il y avait quelque chose qui n'allait pas avec ça."

Les déclarations de Morris Medicare ont commencé à arriver, et ils affichaient des frais allant jusqu'à 33 $, 000, dont le programme a payé près de 10 $, 000.

Morris a dit qu'elle n'a jamais été facturée, et comme résultat, n'a jamais été envoyé de résultats. Lorsqu'elle a recherché l'adresse du fournisseur de test, c'était "une maison sur une petite route, " et elle a ajouté, "Je me sens stupide, et en attendant, Je suis furieux."

Les factures à l'assurance-maladie liées à l'escroquerie allaient principalement de 7 $, 000 à 12 $, 000, Richmond a dit, avec certains allant beaucoup plus haut. Dans de nombreux cas, le patient n'a jamais reçu de rapport, ou les résultats fournis étaient incompréhensibles. L'assurance-maladie a versé des centaines de millions de dollars avant que les autorités ne détectent la fraude et n'emménagent.

Les organisations anti-fraude soutenues par le gouvernement - connues sous le nom de Senior Medicare Patrol - tentent de faire passer le mot sur les escroqueries aux tests génétiques. L'enquêteuse fédérale à la retraite Jennifer Trussell, qui fait office de consultant auprès des groupes, a déclaré que la peur du cancer est l'outil le plus efficace pour les escrocs. "Ce sont de mauvais acteurs qui essaient de profiter d'une bonne médecine, ", a déclaré Trussell.

Dennie Krivokapich de Farmington, Nouveau Mexique, a déclaré qu'il avait presque envoyé son écouvillon de joue à la suite d'un discours de télémarketing. Le comptable à la retraite a survécu trois fois au cancer et s'inquiète de son risque futur. L'entreprise lui a envoyé un kit, mais les papiers qui l'accompagnaient le rendaient suspicieux.

"Le médecin qui l'a demandé n'était pas mon médecin, " a déclaré Krivokapich. La société de marketing n'arrêtait pas de l'appeler, jusqu'à ce qu'il bloque le numéro.

La fraude contre les programmes gouvernementaux de soins de santé est un problème omniprésent qui coûte aux contribuables des dizaines de milliards de dollars par an, et l'étendue réelle est inconnue. Les experts disent qu'une partie du problème est que Medicare est tenu de payer les factures médicales rapidement. Cela peut entraîner des sorties d'argent avant que les fraudes potentielles ne soient signalées, ce que les enquêteurs appellent « payer et chasser ».

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Dans les années récentes, Medicare a essayé d'adapter les techniques utilisées par les sociétés émettrices de cartes de crédit pour éviter la fraude. La coordination des forces de l'ordre s'est renforcée, avec les forces de grève des procureurs et agents fédéraux, avec leurs homologues de l'État, spécialisé dans les enquêtes médicales.

L'Associated Press a contribué à ce rapport.