Types de régimes d'assurance-maladie individuelle et familiale

L'achat d'une assurance maladie individuelle et familiale peut être une affaire simple si elle est obtenue par l'intermédiaire de votre employeur.

Mais si vous avez besoin d'acheter un plan individuel, le processus est beaucoup plus compliqué. Vous devrez probablement souscrire à un plan par l'intermédiaire de la bourse d'assurance-maladie de votre état.

Si vous n'avez pas encore essayé de postuler à un échange, cela peut être une entreprise incroyablement mystérieuse.

Dans ce guide, nous allons essayer de lever une partie du mystère et d'expliquer le processus.

Table des matières

Qu'est-ce que l'Assurance Maladie Individuelle et Familiale ?

Notre discussion dans ce guide va se concentrer sur la Loi sur les soins abordables (ACA), et les plans d'assurance-maladie fournis par la bourse d'assurance-maladie de votre état.

Mais avant de plonger dans ceux-ci, examinons d'abord rapidement les principales alternatives.

Nous n'allons pas couvrir les suppléments Medicare ou Medicare dans ce guide, car il s'agit d'un sujet entièrement séparé - et très vaste.

Régimes de santé parrainés par l'employeur

Si vous avez une assurance maladie disponible auprès de votre employeur, ce sera presque toujours la couverture la plus rentable que vous puissiez obtenir.

Bien que la prime mensuelle globale d'un plan d'employeur puisse être comparable aux plans disponibles sur les bourses d'assurance maladie, vous bénéficierez généralement d'une subvention de l'employeur.

Par example, alors que la prime peut être de 2 $, 000 par mois, si votre employeur paie 70%, votre portion ne sera que de 600 $ par mois.

En outre, les régimes d'employeur ont souvent des franchises et des montants maximums inférieurs à ceux que vous trouverez avec les politiques typiques des bourses.

Ministères Chrétiens de Partage de la Santé

Ces plans sont exactement ce que leur nom l'indique, c'est-à-dire qu'il ne s'agit pas d'une assurance maladie traditionnelle. Pourtant, au moins superficiellement, ils ressemblent beaucoup à l'assurance-maladie traditionnelle.

Les membres mettent leur argent en commun par le biais de cotisations mensuelles pour couvrir les dépenses de santé des personnes dans le besoin.

Ils ont des caractéristiques similaires aux régimes d'assurance-maladie, tels que les franchises et les quotes-parts, mais ils sont appelés par des noms différents. Ils sont entièrement conformes à l'ACA, bien qu'ils ne coûtent généralement pas plus de la moitié des primes payées pour l'assurance maladie traditionnelle.

Des exemples de ministères de partage de la santé incluent Medi-Share, Liberty HealthShare, et les ministères chrétiens de la santé.

Il y a des facteurs importants à prendre en compte avec ces ministères. Par example, vous devez être un chrétien croyant en la Bible, adhérer à un mode de vie conforme à ces croyances.

Et comme c'était le cas avec l'assurance maladie avant l'ACA, vous pouvez être exclu pour des problèmes de santé préexistants, ou facturé des primes plus élevées.

Aussi, ces ministères peuvent plafonner les prestations totales à des niveaux bien inférieurs à ceux de l'assurance traditionnelle.

Medicaid

Medicaid est un plan de santé fédéral, administré par chaque État. Il est spécialement conçu pour les personnes à faible revenu qui ne peuvent pas se permettre une assurance maladie traditionnelle. Mais, en plus des lignes directrices sur le revenu, il peut y avoir certaines autres exigences, comme les femmes enceintes ou les familles avec enfants à charge. Pourtant, les conditions d'éligibilité spécifiques varient quelque peu d'un État à l'autre.

Au total, plus de 72 millions de personnes participent au plan. Lorsque vous demandez une couverture sur votre échange d'assurance maladie d'État, vous pouvez être référé à Medicaid si vous êtes jugé qualifié. Les services couverts comprennent les visites chez le médecin, hospitalisation (à la fois en hospitalisation et en ambulatoire), ordonnances, soins préventifs, soins prénatals et maternité, et les services de santé mentale. Medicaid peut également être un complément à Medicare pour les personnes âgées à faible revenu.

L'éligibilité est déterminée par le pourcentage de vos revenus par rapport au seuil de pauvreté fédéral de votre état de résidence. Votre revenu peut dépasser ce niveau d'un certain pourcentage, ce qui est plus élevé pour les personnes ayant des enfants et pour les femmes enceintes que pour les adultes.

Compte d'épargne santé (HSA)

Une autre option viable que vous voudrez peut-être envisager est l'ouverture d'un HSA, ou un compte d'épargne-santé.

Créé en 2003 comme une forme de compte d'épargne à utiliser pour les dépenses de santé qualifiées, Les HSA sont idéales pour la portabilité, roulement annuel, et des revenus non imposables.

La plupart des particuliers souscrivent à un HSA auprès de leur banque, compagnie d'assurance, ou employeur. Des fonds peuvent même être affectés à des dépenses de santé admissibles pendant la retraite.

Mais, étant donné que l'adhésion à un plan de santé à franchise élevée (HDHP) est nécessaire pour profiter des avantages de la HSA, les titulaires de compte éprouvent souvent des difficultés financières à payer les franchises élevées associées.

Tout le monde n'a pas assez d'argent de côté pour couvrir des dépenses médicales souvent imprévues. Et les options d'épargne ou de retraite peuvent être minces et plus coûteuses par rapport à un 401 (k).

Oui, des primes moins élevées encouragent les titulaires de compte à cotiser plus facilement à leur HSA (en gardant à l'esprit les plafonds de cotisation annuels HSA), mais des frais annuels élevés, tenue de registres, et les pénalités de retrait anticipé peuvent signifier que la popularité des HSA diminue.

Si vous décidez de profiter d'une couverture financée par l'employeur, vous voudrez comparer un FSA (Flexible Spending Account) à un HSA.

Contrairement à un HSA, un FSA est un compte d'épargne financé par l'employeur où une partie de votre salaire est déposée sur votre compte pour certains frais médicaux déductibles de l'IRS.

Même s'il n'y a pas de frais de maintenance et que les FSA sont compatibles avec tout type de régime de soins de santé, les fonds sont considérés comme nuls s'ils ne sont pas utilisés d'ici la fin de l'année.

C'est pourquoi il est important d'estimer votre niveau de contribution personnel en ce qui concerne les FSA.

Mais, si vous êtes actuellement coincé avec des franchises élevées, Il existe différentes manières de maximiser la valeur de votre HSA à long terme.

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Acheter une assurance maladie individuelle et familiale via votre bourse d'assurance maladie d'État

Lors du déploiement de l'ACA en 2010, elle a consolidé efficacement le marché de l'assurance maladie.

L’ensemble du processus se déroule désormais sur la bourse d’assurance maladie de votre état. Par conséquent, il y a beaucoup moins de fournisseurs qu'avant, et les plans peuvent être prohibitifs.

Examinons le processus détail par détail.

Inscription

L'ACA a des inscriptions ouvertes du 1er novembre au 15 décembre, offrant à toute personne l'admissibilité à souscrire une assurance maladie pour l'année civile suivante.

Pourtant, vous pouvez acheter un plan en dehors de la fenêtre d'inscription ouverte en fonction de certains événements de la vie admissibles.

Il s'agit notamment de la perte de la couverture maladie de votre employeur, avoir un bébé, se marier, passer à un état différent, devenir citoyen américain, être libéré de prison, ou perdre la couverture Medicaid ou COBRA, parmi plusieurs autres événements.

Une fois qu'un tel événement a lieu, vous aurez droit à une période d'inscription spéciale de 60 jours, dans lequel vous serez admissible à souscrire une couverture.

Admissibilité

L'avantage le plus important de l'ACA était probablement qu'il supprimait la possibilité pour les compagnies d'assurance de refuser la couverture d'un individu.

En vertu de la Loi, vous ne pouvez plus être exclu de la couverture en raison de problèmes de santé préexistants. Quoi de plus, vous ne pouvez pas être facturé des primes plus élevées pour ces conditions. Ces deux dispositions à elles seules ont permis à des millions de personnes d'obtenir une assurance maladie qui ne le pouvaient pas sous le système précédent.

La seule situation dans laquelle vous pouvez être facturé une prime plus élevée est si vous êtes un fumeur.

Autrement, les taux de cotisation seront identiques pour les personnes du même âge (cotisations faire augmente avec l'âge).

Couverture essentielle ACA

La loi exigeait les couvertures minimales suivantes :

• Services aux patients ambulatoires (soins ambulatoires que vous obtenez sans être hospitalisé).
• Services d'urgence.
• Hospitalisation (comme la chirurgie et les nuitées).
• Grossesse, maternité, et les soins aux nouveau-nés (avant et après la naissance).
• Services de santé mentale et de troubles liés à l'utilisation de substances, y compris le traitement de santé comportementale (cela comprend le conseil et la psychothérapie).
• Médicaments d'ordonnance.
• Services et dispositifs de réadaptation et d'adaptation (services et dispositifs pour aider les personnes blessées, handicapées, ou les maladies chroniques acquièrent ou récupèrent des habiletés mentales et physiques).
• Prestations de laboratoire.
• Services de prévention et de bien-être et gestion des maladies chroniques.
• Services de pédiatrie, y compris les soins bucco-dentaires et oculaires (mais les couvertures dentaires et oculaires pour adultes ne sont pas des prestations de santé essentielles).
• Couverture de contrôle des naissances.
• Couverture de l'allaitement.

Les régimes peuvent également (mais ne sont pas tenus de) offrir une couverture dentaire et visuelle, ainsi que des programmes de prise en charge médicale pour des besoins spécifiques, comme la gestion du poids, mal au dos, ou diabète.

Plans ACA offerts

Même si tous les plans offerts doivent couvrir les services ci-dessus, il existe quatre niveaux de plan différents en fonction du pourcentage des coûts que chacun paie :

1. Platine: Ceci est le plan premium ACA, couvrant 90 % des coûts éligibles. Il a également les primes les plus élevées.
2. Or: Paye 80% des coûts éligibles.
3. Argent: Paye 70 % des coûts éligibles.
4. Bronze: C'est le plan le moins cher, et il couvre 60 % des coûts éligibles.

Dispositions importantes en matière d'assurance maladie

Lors de l'achat d'une assurance maladie, il est important de connaître et de comprendre les nombreuses dispositions qu'implique une police type.

Co-paiement : Il s'agit d'un montant forfaitaire que vous devez payer pour un service de santé. Par example, votre quote-part peut être de 50 $ pour une visite chez le médecin, 25 $ pour une ordonnance, ou 250 $ pour une visite à l'urgence.

Déductible: Chaque police est assortie d'un montant fixe que vous devez payer avant que la compagnie d'assurance ne commence à payer les prestations. Par example, si une police a un 3 $, 000 déductibles, vous serez responsable de couvrir toutes les dépenses jusqu'à ce montant. Une fois le seuil atteint, les prestations d'assurance commenceront à s'appliquer.

Coassurance : C'est un terme peu compris par la plupart des consommateurs. Il fait référence au pourcentage des montants de paiement indiqués dans la section précédente. Par example, dans le cadre du plan Or, la compagnie d'assurance paie 80 % des coûts admissibles en sus de la franchise. Vous serez responsable des 20% restants. Cela continuera jusqu'à ce que vous atteigniez le maximum de votre poche.

Dépenses maximales : Il s'agit du montant total de votre responsabilité financière en vertu d'un régime d'assurance maladie. Par example, si le maximum des débours est de 10 $, 000, vous serez responsable de couvrir un 3 $, 000 franchise et toutes les quotes-parts. Vous serez également responsable de la coassurance jusqu'à ce que la limite soit atteinte. Dans le cas du plan Or, si vous payez 3 $, 000 déductibles, plus 1 $, 000 en quote-part, vous devrez payer 6 $, 000 (pour un total de 10 $, 000) sur les frais médicaux dépassant les 3 $, 000 déductibles. Une fois que vous atteignez le montant maximum de votre poche, 100% des frais sont pris en charge par la compagnie d'assurance.

Organisation de maintien de la santé (HMO) : Il s'agit d'un plan de santé couvrant les services offerts uniquement par les prestataires membres de la HMO. Les prestataires non HMO ne sont généralement pas couverts, sauf en cas d'urgence.

Organisation de fournisseur préféré (PPO) : Ceux-ci offrent des réseaux de prestataires de soins de santé plus vastes que les HMO. Les OPP offriront également des avantages aux fournisseurs hors réseau à des niveaux de paiement réduits.

Couverture des médicaments sur ordonnance : Tous les régimes de l'ACA offrent une couverture pour ces médicaments. Pourtant, chacun aura plusieurs niveaux de types de médicaments qui auront un niveau de co-paiement différent. Par example, la quote-part sur un médicament générique peut être de 25 $. Mais sur un médicament de marque, ça pourrait être 100 $. Si vous êtes sur des ordonnances, vous devrez vérifier auprès de chaque compagnie d'assurance pour déterminer a) si le médicament spécifique est couvert, et b) quel niveau il est considéré et quel sera le montant de votre quote-part.

Primes ACA

Juste pour vous donner une idée des primes ACA, nous allons exécuter des scénarios pour une famille fictive utilisant l'or, Plans Argent et Bronze de Healthcare.gov.

Si tu veux, vous pouvez exécuter vos propres scénarios en utilisant les plans d'assurance maladie et le site de prix 2019 fournis par Healthcare.gov. Ce n'est qu'une estimation, et il est beaucoup plus simple de naviguer que le site complet.

Le profil familial sera mari et femme, chaque 40 ans, avec deux enfants mineurs résidant dans la région métropolitaine d'Atlanta.

Toute la famille est non-fumeur. Nous allons présenter les niveaux de prime avec et sans la subvention fiscale fédérale, officiellement connu sous le nom de crédit d'impôt sur les primes.

Le crédit d'impôt sur les primes représente une réduction de votre impôt fédéral sur le revenu pour le paiement des primes d'assurance maladie en fonction de votre niveau de revenu.

Plus vos revenus sont bas, plus le crédit sera élevé, et plus votre prime mensuelle sera faible. Pourtant, vous pouvez également choisir de prendre le crédit en remboursement d'impôt, auquel cas vous paierez la prime standard de la police chaque mois.

(Vous pouvez obtenir une approximation de la valeur du crédit en utilisant le calculateur du marché de l'assurance maladie fourni par la Fondation Henry J. Kaiser.)

Exemple Sans le Crédit d'Impôt sur la Prime

Dans le premier scénario, la famille a un revenu total du ménage de 150 $, 000. À ce niveau de revenu, le crédit d'impôt sur les primes ne sera pas disponible, et la totalité de la prime devra être payée.

Vous trouverez ci-dessous les résultats du plan Bronze le moins cher, qui a une franchise familiale de 13 $, 500 et un maximum de 15 $ de votre poche, 800 (la franchise individuelle et le maximum des débours sont dans chaque cas la moitié des montants familiaux).

Par souci de comparaison, les autres niveaux de plan sont les suivants (il y a un total de 33 plans offerts) :

• Argent: Le forfait le moins cher est de 1401,46 $ par mois, avec un 12 $, 000 000 franchise familiale et un maximum de 15 $ de votre poche, 800.
• Or: Le forfait le moins cher est de 1587,86 $ par mois, avec un 2 $, Franchise familiale de 000 $ et 12 $, 700 débours maximum.
• Platine: Aucun disponible.

Exemple Avec le Crédit d'Impôt sur la Prime

Dans cet exemple, nous allons utiliser la même famille, mais la seule différence sera que le revenu total du ménage tombera à 75 $, 000.

A ce niveau, le crédit d'impôt sur les primes est de 808 $. Vous trouverez ci-dessous les plans disponibles pour cette famille lorsque le crédit est reflété.

Notez que ce plan offre la même couverture que le premier exemple, mais la prime est réduite à 202,09 $ par mois, reflétant le crédit d'impôt sur les primes d'environ 808 $.

Les autres niveaux du plan sont les suivants (encore une fois, il y a un total de 33 plans offerts):

• Argent: Le forfait le moins cher est de 593,79 $ par mois, avec un 12 $, 000 000 franchise familiale et un maximum de 15 $ de votre poche, 800.
• Or: Le forfait le moins cher est de 780,19 $ par mois, avec un 2 $, Franchise familiale de 000 $ et 12 $, 700 débours maximum.
• Platine: Aucun disponible.

Comme tu peux le voir, le crédit d'impôt sur les primes fait une grande différence dans la prime que cette famille paiera.

C'est, bien sûr, un résumé des plans proposés sur la bourse d'assurance maladie de Géorgie.

Sur les 33 plans au total, vous pouvez choisir une variété de franchises et de montants maximums, ainsi que les niveaux de prime. Pour faire simple, les plans sélectionnés ci-dessus ne représentent que les moins chers pour chaque niveau de plan.

Réflexions finales sur l'achat d'une assurance maladie individuelle et familiale

Dans les exemples ci-dessus, nous n'avons fourni que les informations de base - primes mensuelles, franchises, et les paiements maximums.

Mais lorsque vous magasinez pour une police, portez une attention particulière aux détails de chaque police. Chacun vous dira exactement quelles sont les franchises pour toute intervention médicale majeure.

Il vous permettra également de savoir si le plan est un HMO ou un PPO. Quel que soit le plan, vous devrez également vérifier que vos médecins et établissements médicaux préférés sont couverts par le régime.

Cela sera particulièrement important dans le cas d'un plan HMO.

Heureusement, chaque plan présenté sur l'échange fournira beaucoup de détails. Étudiez-le attentivement plutôt que de vous concentrer principalement sur la prime mensuelle.

Payer la prime la plus basse possible mais ne pas obtenir la couverture dont vous avez besoin ne vous servira pas à grand-chose.

Enfin, si vous n'êtes pas un utilisateur fréquent des services de santé, vous pouvez tenter votre chance avec une prime faible avec une franchise élevée.

Mais, si vous avez un problème de santé qui nécessite un traitement continu, vous serez presque certainement mieux servi avec un plan qui a une faible franchise et une prime mensuelle plus élevée.

Et si vous êtes trop confus par le processus - ce qui est un résultat typique des polices d'assurance maladie - vous feriez peut-être mieux de travailler avec un courtier d'assurance maladie indépendant.

Il ou elle travaillera pour vous, pas les compagnies d'assurance, et vous aider à faire un choix éclairé.