Comment fonctionne la coassurance ? Et qu'est-ce qu'un copaiement ? [Obtenir les réponses]

Comment fonctionne la coassurance ? Que sont les quotes-parts ? Sont-ils différents ?

Il est important de comprendre le fonctionnement de votre assurance maladie afin de pouvoir calculer correctement vos frais médicaux. Mais l'assurance peut prêter à confusion avec une multitude de terminologies et de facteurs différents à prendre en compte.

Dans ce guide, vous apprendrez à faire la différence entre coassurance et quote-part, ainsi que de découvrir comment ils fonctionnent tous les deux. Cela vous aidera à vous sentir plus en confiance dans l'utilisation de votre assurance maladie et éventuellement dans le choix d'un nouveau régime à l'avenir.

Dans cet article

• Comprendre la terminologie de l'assurance-maladie
• Comment fonctionne une franchise ?
• Comment fonctionne la quote-part ?
• Comment fonctionne la coassurance ?
• Un exemple du fonctionnement de la coassurance et des quotes-parts
• FAQ
• En bout de ligne

Comprendre la terminologie de l'assurance-maladie

La terminologie utilisée par les compagnies d'assurance est souvent difficile à comprendre. Mais la lecture des définitions des principales caractéristiques de votre plan peut vous aider à comprendre ce que chacune d'elles signifie. Voici quelques termes clés que chaque assuré devrait connaître :

• Co-paiement : Une quote-part est un paiement fixe que vous effectuez pour un service de santé couvert, généralement après que votre franchise d'assurance-maladie est remplie.
• Coassurance : Votre coassurance est le pourcentage que vous devez payer pour les services de soins de santé couverts une fois que votre franchise a été atteinte.
• Déductible: C'est le montant que vous payez pour les services de soins de santé couverts avant que votre régime d'assurance n'entre en vigueur et ne commence à payer.
• Dépenses maximales : Le montant maximum que vous devez payer de votre poche pour les services de santé couverts en un an. Une fois cette limite atteinte en payant votre franchise et toute quote-part et coassurance, votre régime d'assurance maladie prend en charge 100 % des services couverts.
• Prime mensuelle : Combien vous payez chaque mois pour votre régime d'assurance-maladie. Ce coût ne compte pas dans la franchise de votre régime.

Comment fonctionne une franchise ?

Une franchise peut vous sembler familière, car c'est une caractéristique commune à de nombreux types de couverture d'assurance dont vous avez besoin. Avec l'assurance maladie, votre franchise annuelle est un montant fixe que vous devez payer pour les dépenses de soins de santé admissibles chaque année avant que votre régime ne commence à partager une partie des coûts. Après avoir atteint votre franchise, vous payez toujours des quotes-parts ou une coassurance jusqu'à ce que votre montant maximum soit atteint.

Par exemple, si vous avez un $2, 500 franchise, vous savez que vous allez devoir payer au moins 2 $, 500 pour les dépenses de santé, puis vous commencerez à partager les coûts avec votre plan. Après avoir atteint votre franchise, vous paieriez votre coassurance ou votre quote-part et votre assureur paierait le reste. Une fois que vos paiements de quote-part et de coassurance s'additionnent au montant de votre montant maximum, alors votre régime d'assurance paierait 100 % de vos frais médicaux couverts.

Typiquement, choisir un plan avec un montant déductible élevé pourrait réduire vos coûts de prime mensuels. Cependant, un plan avec une franchise faible pourrait avoir des coûts de prime mensuels plus élevés.

Si vous bénéficiez d'un régime d'assurance-maladie familiale, vous pourriez avoir des franchises individuelles et une franchise familiale. En tant qu'individu sur le plan, vous n'auriez généralement qu'à toucher votre franchise ou la franchise familiale, pas les deux, avant que le plan ne commence à partager les coûts.

Voici les coûts qui comptent généralement dans votre franchise :

• Travail de labo
• Opération
• Factures d'hospitalisation
• IRM
• Les tomodensitogrammes
• Visites chez le médecin sans copaiement
• Anesthésie

Ces coûts qui ne comptent généralement pas dans votre franchise :

• Copays
• Primes mensuelles
• Frais non couverts par votre régime
• Soins préventifs

Comment fonctionne la quote-part ?

Votre quote-part est un montant fixe que vous devez payer chaque fois que vous utilisez un service de santé couvert. Par exemple, si tu vas chez ton medecin, vous devrez peut-être payer un forfait pour la visite, qui serait votre quote-part. Certains plans n'ont pas de quote-part et d'autres plans utilisent des quotes-parts ainsi que des franchises et une coassurance.

Pour certaines prestations, vous n'aurez peut-être pas du tout à payer de quote-part. Services de soins préventifs, comme vous faire vacciner contre la grippe ou votre bilan de santé annuel, sont souvent gratuits pour de nombreux types de régimes d'assurance maladie tant que vous visitez des fournisseurs en réseau. Si vous devez payer une quote-part, le montant peut varier selon le régime et le type de service fourni.

Voici quelques types de services en réseau qui ont souvent des quotes-parts et une gamme commune des coûts qui leur sont associés :

Coût typique Visite au bureau du fournisseur de soins primaires 25 $ à 30 $ Visite d'un cabinet spécialisé 50 $ à 60 $ Visite de soins urgents 50 $ à 100 $ Visite aux urgences 200 $ à 300 $ Ordonnance générique 10 $ Prescription de marque préférée 35 $ ​​à 40 $ Prescription de marque non préférée 60 $ à 70 $

Comment fonctionne la coassurance ?

Une fois que vous avez atteint votre franchise, votre régime d'assurance-maladie commencera ses prestations de partage des coûts avec vous. Par exemple, votre plan pourrait prendre en charge 80 % des coûts des services de santé couverts, ce qui vous laisse couvrir les 20% restants. La partie que vous devez payer s'appelle votre coassurance.

Il est courant qu'un régime paie entre 60 % et 90 % de vos frais de santé couverts une fois que vous avez atteint le montant de votre franchise. Selon votre forfait, cela vous obligerait à couvrir 40 à 10 % des frais de coassurance.

Vous devez payer le pourcentage de coassurance chaque fois que vous utilisez un service couvert sur votre plan de santé, mais seulement après avoir atteint votre franchise et avant d'atteindre votre maximum. Tous les services ne vous obligent pas à payer une coassurance, bien que cela dépende de votre plan. En outre, certains régimes peuvent ne pas avoir de pourcentage de coassurance du tout.

Certains régimes à franchise élevée peuvent couvrir vos coûts éligibles à 100 % une fois votre franchise atteinte, vous laissant sans frais de coassurance. Mais la franchise de ces régimes est généralement plus élevée que celle des autres régimes, les coûts ont donc tendance à s'égaliser.

Soins préventifs, comme un contrôle annuel, est souvent un avantage inclus de l'assurance maladie et n'a généralement aucun coût de coassurance. Cependant, vous devrez peut-être payer une coassurance pour les visites chez le médecin, services hospitaliers, service d'urgence, et plus selon votre plan.

Vous ne paieriez généralement pas à la fois une quote-part et une coassurance sur le même service fourni, mais dans certains cas, il peut sembler que vous l'êtes. Supposons que vous vous rendiez au cabinet de votre médecin et que vous soyez vu par un médecin de soins primaires, puis que des travaux de laboratoire soient effectués dans le même bâtiment. Dans un cas comme celui-ci, vous pourriez avoir une quote-part pour la visite chez le médecin de soins primaires et un pourcentage de coassurance pour payer les travaux de laboratoire.

Gardez à l'esprit que vous ne paierez aucune coassurance sur les services couverts une fois que vous aurez atteint le montant maximal de votre forfait. En vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA), le gouvernement fixe les limites des dépenses personnelles. Donc, à moins que vous ne soyez sur un plan spécialement exempté, votre maximum ne peut jamais être supérieur à un certain montant chaque année, mais il pourrait être inférieur à la limite fédérale maximale.

Un exemple du fonctionnement de la coassurance et des quotes-parts

Supposons que vous commenciez un nouvel emploi en janvier et que vous obteniez une nouvelle police d'assurance maladie pour votre famille de trois personnes (deux parents, un enfant). Lorsque vous examinez les avantages de votre régime, voici ce que vous voyez :

Franchise année civile

• Individuel: 1 $, 500
• Famille: 3 $, 000

Coassurance

• Payé par forfait : 80%
• Payé par le membre : 20%

Dépenses maximales

• Individuel: 5 $, 000
• Famille: 10 $, 000

Co-paiement en réseau

• Visite du fournisseur de soins primaires : 25 $
• Visite spécialisée : 50 $
• Soins d'urgence: 50 $
• Urgences: 250 $

Soins préventifs 0 $

En utilisant ces informations, voici combien vous pourriez payer en frais médicaux dans ces exemples de scénarios :

1. Les trois membres de votre famille se présentent à vos rendez-vous annuels de contrôle. Cela fait partie des soins préventifs.

Coûts médicaux totaux à ce jour : 0 $

Franchise individuelle : 0 $ sur 1 $, 500

Franchise familiale : 0 $ sur 3 $, 000

Dépenses individuelles maximales : 0 $ sur 5 $, 000

Dépenses familiales maximales : 0 $ sur 10 $, 000

2. Votre enfant ne se sent pas bien, alors vous les emmenez dans un centre de soins d'urgence. On ne leur diagnostique rien de grave et on leur dit de se reposer beaucoup et de boire beaucoup de liquides. Ils peuvent prendre des analgésiques en vente libre s'ils en ont besoin.

Vous devez payer une quote-part de 50 $ pour la visite de soins d'urgence. Cela ne compte pas dans vos franchises, mais cela compte dans vos montants maximums.

Coûts médicaux totaux à ce jour : 50 $

Franchise individuelle : 0 $ sur 1 $, 500

Franchise familiale : 0 $ sur 3 $, 000

Dépenses individuelles maximales : 50 $ sur 5 $, 000

Dépenses familiales maximales : 50 $ sur 10 $, 000

3. Vous vous êtes blessé au bras en faisant du vélo de montagne. Vous vous dirigez directement vers une salle d'urgence du réseau pour vous faire examiner. Le diagnostic est un bras cassé, et cela nécessite une intervention chirurgicale. Vous allez de l'avant avec la chirurgie, qui réussit, et vous n'avez pas à passer la nuit à l'hôpital.

La visite aux urgences est une quote-part de 250 $. Vous devez également 2 $, 500 pour les services fournis.

La quote-part est un montant forfaitaire que vous payez et qui sert à couvrir vos frais remboursables.

Vous payez 1 $, 500 vers le $2, 500 que vous devez pour les services fournis car cela atteint la limite de votre franchise individuelle.

Pour le 1$ restant, 000, votre plan de santé entre en jeu et votre assureur paie 80% (800 $). Vous devez les 20% de frais de coassurance restants, qui est de 200 $.

Coûts médicaux totaux à ce jour : 2 $, 000

Franchise individuelle : 1 $, 500 de 1 $, 500

Franchise familiale : 1 $, 500 de 3 $, 000

Dépenses individuelles maximales : 2 $, 000 de 5 $, 000

Dépenses familiales maximales : 2 $, 000 de 10 $, 000

Après ces trois incidents, vous avez fini par payer un coût total de 2 $, 000, ce qui est le même que le montant crédité sur vos montants maximums remboursables. Vous avez également atteint votre franchise individuelle de 1 $, 500, ce qui signifie que votre régime partage maintenant les coûts des soins de santé couverts avec vous pour le reste de l'année. Mais ce partage des coûts ne s'applique pas encore à votre conjoint ou à votre enfant tant qu'il n'a pas atteint sa propre franchise individuelle ou que la franchise familiale n'est pas atteinte.

FAQ

Que signifie la coassurance à 80 % ?

Une coassurance à 80 % signifie que votre compagnie d'assurance maladie paie 80 % de vos frais de santé couverts et qu'il vous reste à couvrir les 20 % restants de la facture.

La coassurance va-t-elle vers ma franchise?

La coassurance n'irait probablement pas vers votre franchise, car la coassurance n'entre généralement en vigueur qu'une fois votre franchise atteinte. Par exemple, votre régime d'assurance maladie pourrait couvrir 80 % de vos frais de santé admissibles, vous laissant avec un coût de coassurance de 20 %. Cependant, vous ne paieriez la coassurance de 20 % qu'une fois votre franchise atteinte.

La coassurance va-t-elle vers mon montant maximum ?

Coassurance, quote-part, et les frais déductibles comptent tous dans votre montant maximum. Une fois que vous atteignez votre maximum de débours, votre régime devrait payer 100 % de vos dépenses couvertes pour le reste de l'année de votre régime.

Pouvez-vous avoir une quote-part et une coassurance en même temps ?

Oui, votre régime d'assurance maladie peut avoir à la fois des frais de participation et de coassurance. Mais vous ne les paieriez probablement pas en même temps pour le même service. Cependant, une visite au cabinet de votre médecin pourrait entraîner à la fois une quote-part et des frais de coassurance si vous avez plusieurs services effectués lors de votre visite, comme se faire diagnostiquer par votre médecin, puis faire faire des analyses de sang par un laboratoire dans le même bâtiment. Vous pourriez avoir une quote-part pour la visite elle-même et un coût de coassurance pour le travail de laboratoire.

En bout de ligne

La coassurance vs les quotes-parts vs les franchises peuvent sembler déroutantes au premier abord, mais une fois que vous aurez appris comment ils fonctionnent et ce que couvre votre plan, il est plus facile de comprendre les coûts potentiels associés à votre assurance maladie. Cela peut vous aider à planifier les dépenses médicales à venir ou à vous préparer à ce que vous pouvez être facturé pour les services médicaux avant de recevoir votre facture.

Il est important d'avoir une bonne assurance maladie si vous ne voulez pas être obligé de payer le plein montant sur des factures médicales coûteuses. Et vous n'avez pas nécessairement besoin d'un emploi à temps plein pour être admissible à un régime. Pour apprendre plus, consultez ces emplois à temps partiel avec l'assurance maladie.

Et en cas d'urgence médicale plus grave, vous voudrez également être sûr que votre famille sera assurée et que vous êtes couvert par une bonne police d'assurance-vie. Consultez notre liste des meilleures compagnies d'assurance-vie comme point de départ.