Avantages et inconvénients de l'assurance HMO

Un organisme de maintien de la santé, ou HMO, est une police d'assurance collective dans laquelle les membres couverts doivent obtenir des références d'un médecin de soins primaires pour consulter un spécialiste. Par rapport aux autres politiques de groupe, tels que PPO et POS, Les HMO offrent des économies financières et des avantages pour la santé préventive. Cependant, ils présentent plusieurs restrictions pour les membres.

Économies financières

Les HMO ont généralement une structure de coûts inférieure que les autres régimes collectifs. En raison de l'exigence selon laquelle les participants consultent un médecin de soins primaires avant de consulter un spécialiste, les services de santé et les dépenses sont minimisés. Cette configuration entraîne une baisse des coûts des primes pour l'employeur, et les membres qui paient une partie ou la totalité de leurs propres primes.

Aussi, Les HMO n'ont normalement que des tickets modérateurs pour les services de routine. Certains n'ont pas de franchises, ce qui signifie que tous les frais de service au-dessus de la quote-part sont couverts par le plan.

Maintien de la santé

Comme le nom le suggère, une organisation de maintien de la santé se concentre sur des services préventifs plutôt que thérapeutiques. Les visites spécialisées inutiles sont évitées . Aussi, les prescriptions et traitements prodigués à un membre sont comparés à ceux recommandés aux autres membres. Ce système de surveillance garantit que les fournisseurs de soins de santé ne prennent pas de décisions financières égoïstes plutôt que celles qui conviennent à chaque patient.

Une interaction régulière avec le médecin de soins primaires contribue également aux conversations de routine sur la santé, ainsi que des tests de diagnostic cohérents, comme les mammographies, coloscopies et analyses de sang.

Références chronophages

Pour certains membres HMO, l'obligation de consulter un médecin de soins primaires pour obtenir une référence est plus un fardeau qu'un avantage. Quelqu'un qui a un fort sentiment qu'elle a besoin des soins d'un podiatre pour un fournisseur de pieds préférerait probablement un accès direct, ce qui est le cas avec un PPO.

Les membres HMO sont également tenus d'utiliser des fournisseurs en réseau pour obtenir les meilleurs avantages possibles. Cette restriction signifie que si l'opportunité PCP la plus proche est une distance significative, le fardeau d'obtenir des références devient encore plus grand.

Traitement restrictif

Les patients ont parfois du mal à obtenir le traitement qu'ils jugent nécessaire, mais pas l'assureur HMO, selon One Medical Group. En général, Les HMO ont des politiques de traitement plus restrictives .

Un autre exemple est l'exigence selon laquelle un membre couvert doit vérifier les services couverts avant de recevoir des soins. Si un patient consulte un médecin et qu'un traitement est administré, le plan HMO peut ne pas le couvrir si l'assureur juge ce traitement inutile. La vérification régulière des traitements est lourde et peut retarder la prestation des soins médicaux.