Comprendre les co-paiements et les franchises en assurance :un guide clair

La clause de co-paiement est un accord selon lequel les acheteurs d'assurance acceptent de payer une partie de la réclamation soulevée.

Grâce à cette prise de conscience croissante, de nombreuses personnes ont commencé à souscrire, entre autres produits, une assurance maladie, des couvertures contre les accidents personnels et une assurance voyage à l’étranger. Cependant, peu de gens comprennent les petits caractères, surtout lorsqu’il s’agit de conditions restrictives. Les exclusions et les plafonds sont clairement définis et la plupart des individus en ont désormais une bonne idée. Mais comme les compagnies d'assurance s'appuient davantage sur des clauses de quote-part et des franchises, les acheteurs d'assurance doivent être doublement prudents.

La clause de co-paiement est un accord selon lequel les acheteurs d’assurance acceptent de payer une partie de la réclamation formulée. Il est généralement exprimé en pourcentage. Par exemple, si la demande d’hospitalisation est de Rs 1 lakh et qu’il existe une clause de quote-part de 10 %, le preneur d’assurance devrait alors payer Rs 10 000. Le repos est payé par l'assureur.

En Inde, la quote-part est également appelée coassurance. Par exemple, la politique Mediclaim pour les personnes âgées de la New India Assurance Company impose une règle de co-paiement de 10 %.

La quote-part peut s'appliquer à toutes les hospitalisations dans le cadre d'une police. Dans certains cas, l'assureur peut choisir de l'appliquer uniquement aux hôpitaux hors réseau ou aux hôpitaux situés en dehors de la ville ou de l'État d'origine de l'assuré ou pour le traitement de maladies préexistantes.

Par exemple, la politique de Bajaj Allianz Health Guard définit 8 grandes villes comme zone A et le reste de l'Inde comme zone B. Les assurés payant les taux de prime de la zone B et bénéficiant d'un traitement dans la ville de la zone A devront payer une quote-part de 20 % sur le montant de la réclamation admissible. Ceci ne s'applique pas aux hospitalisations résultant d'un accident.

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Le plan d'assurance maladie de SBI General Insurance Company s'attend à ce que le preneur d'assurance partage 10 % du montant de la réclamation admissible en cas d'hospitalisation dans un hôpital hors réseau.

Un point important à noter est que, toutes choses restant inchangées, une couverture d'assurance avec une clause de co-paiement facturera une prime inférieure par rapport à une couverture d'assurance sans clause de co-paiement.

La franchise est une somme qu'un assuré s'engage à payer lorsque le sinistre survient. Si une police mentionne Rs 5 000 comme franchise et que la réclamation est de Rs 1 lakh, alors l'assuré doit payer Rs 5 000, puis l'assureur paie Rs 95 000. En règle générale, toutes choses restant inchangées, plus le montant de la franchise est élevé, plus la prime est réduite.

Généralement, les couvertures d’assurance automobile et d’assurance voyage à l’étranger comportent des franchises. Par exemple, sur la police Travel Guard de TATA AIG General Insurance – plan Silver pour une personne âgée de 0,6 à 70 ans et somme assurée de 50 000 dollars américains pour la couverture du remboursement des frais médicaux accidentels et en cas de maladie, une franchise de 100 dollars américains s'appliquera.

Les plans complémentaires d’assurance maladie sont assortis d’un seuil de franchise. Top-up health insurance plan kicks in after the basic sum insured is exhausted. Par exemple, ICICI Lombard General Insurance Company, dans le cadre du plan Health Booster, propose de payer les réclamations supérieures à Rs 3 lakh. Et il offre une somme assurée de Rs 5 lakh à 50 lakh.

Pour le dire en termes simples, si vous avez une police d'assurance maladie avec une somme assurée de Rs 3 lakh et que vous achetez cette recharge susmentionnée, alors en cas d'hospitalisation coûtant Rs 8 lakh, ces deux polices ensemble peuvent payer la totalité de la réclamation. Il propose trois options de franchise :Rs 3, 4 et 5 lakh.

Vous pouvez choisir la somme assurée et les seuils (franchise) en fonction de vos besoins. Encore une fois, plus la limite de franchise que vous choisissez est élevée, plus la prime est réduite.

La différence entre une quote-part et une franchise est que la franchise désigne le montant que vous devez payer en premier lorsqu'une réclamation survient, tandis que la clause de quote-part divise la réclamation en deux parties selon l'arrangement prédéterminé expliqué ci-dessus.

La quote-part et les franchises visent à décourager les assurés de présenter de petites réclamations ou un trop grand nombre de réclamations.