Que signifie l'ajustement contractuel dans la facturation ?

L'ajustement contractuel est une expression couramment utilisée en assurance maladie lorsqu'un assuré est couvert par un régime de santé individuel ou collectif qui implique un réseau de prestataires contractés par l'assureur. Les ajustements contractuels réduisent généralement le montant de la redevance, réduisant ainsi le montant dû sur la réclamation.

Réseaux d'assurance

Les réseaux d'assurance tels que l'organisation de maintien de la santé et les plans d'organisation de fournisseur privilégié sont devenus de plus en plus courants au début du 21e siècle. Plusieurs personnes sont couvertes par des régimes collectifs faisant partie de ces réseaux d'assurance. Le réseau se compose de trois parties dans le processus d'assurance - l'assureur, les assurés et les prestataires. Chaque participant au réseau bénéficie généralement de l'arrangement de réseau de fournisseur établi.

Contrats

De même que l'assureur et le preneur d'assurance établissent un contrat d'assurance maladie par lequel l'assureur promet certains versements de prestations en échange de primes, l'assureur et les prestataires ont également un accord contractuel. Les prestataires de soins de santé participants acceptent généralement de faire partie d'un réseau d'assurance en échange de tarifs convenus contractuellement pour certains services. Les fournisseurs qui participent pensent que l'accès plus large aux membres vaut les tarifs contractuels sur les services.

Ajustements

Dans de nombreux réseaux de soins, les assurés membres ne sont pas directement impliqués dans le processus de réclamation. Si le membre obtient un service couvert par son régime de soins de santé, le fournisseur facture généralement l'assureur et ne facture que la quote-part et/ou la coassurance requise par le fournisseur. Le fournisseur soumet généralement la facture pour le tarif standard du fournisseur pour le service. En supposant que le service est couvert par le contrat d'assurance, l'assureur traite la réclamation au tarif de service convenu. Le montant réduit entre la facture du fournisseur et le taux contractuel est actualisé et appelé ajustement contractuel.

Informations supplémentaires

En général, l'ajustement contractuel indique simplement le montant que les honoraires du fournisseur sont réduits en fonction de leur contrat avec le fournisseur. Certains prestataires préfèrent éviter de participer à certains réseaux d'assurance afin de pouvoir facturer leurs propres tarifs. Cela signifie généralement une réduction des marchés de patients à mesure que des réseaux d'assurance sont établis pour motiver financièrement les membres à s'adresser aux prestataires du réseau. Les prestataires du réseau ne doivent pas facturer aux patients le montant de l'ajustement contractuel, uniquement pour les franchises contractuelles, les quotes-parts et les coassurances ainsi que les montants de service non couverts.