Assurance maladie :comment lutter contre 4 refus de réclamation courants

Les refus de réclamations médicales sont trop fréquents. Environ 14 % de toutes les demandes sont refusées chaque année, selon les registres du ministère du Travail. Non seulement que, mais près de 10 % des réclamations traitées par les compagnies d'assurance contiennent des erreurs. Votre demande aurait pu être refusée parce qu'elle était codée comme une procédure différente de celle que vous avez reçue du médecin !

Il y a une lueur d'espoir dans les nuages ​​du déni ou de l'erreur, toutefois. Vous pouvez toujours faire appel d'un refus de réclamation de soins de santé. Les patients qui font appel gagnent environ 50 % du temps. Non seulement que, mais plus vous vous familiarisez avec les demandes de soins de santé, plus vous en apprendrez sur ce qui est couvert et ce qui ne l'est pas.

L'adoption de l'Affordable Care Act (ACA) a accru les droits de recours, que vous soyez couvert par l'ACA ou non. Pensez-y de cette façon :vous ou votre employeur, ou les deux, paient déjà un lourd tribut aux soins de santé. Faire appel de votre refus et savoir comment déterminer les erreurs fait partie de l'obtention de ce que vous et votre entreprise avez déjà payé.

Avant de faire appel :Connaître les codes et comment faire appel

Tout appel à une compagnie d'assurance maladie doit contenir une connaissance de base des informations qu'elle vous fournit, ainsi que vos droits.

Après une visite chez un médecin ou une intervention, vous recevrez un formulaire appelé Explication of Benefits (EOB) de la compagnie d'assurance. Un EOB arrive pour toutes les réclamations, approuvé ou refusé. Il détaille ce qui a été facturé, ce que la compagnie d'assurance a payé, et parfois un reste de ce dont le patient est responsable.

Si une réclamation est refusée, il recevra un code. La plupart des compagnies d'assurance fournissent une clé du code. (Vérifiez le verso du formulaire.) Si ce n'est pas le cas, appelez et demandez à la compagnie d'assurance ce que signifie le code.

Les quatre réclamations les plus souvent refusées

A l'heure, connaître le code vous aidera immédiatement à faire appel d'un refus. Parfois, le refus est le résultat d'une simple erreur. Voici les quatre réclamations les plus souvent refusées.

1. Votre plan ne couvre pas la procédure

Si le code indique que le refus est survenu parce que le plan ne couvrait pas la procédure, vérifiez votre plan pour voir si c'est le cas, En réalité, couvert. Si vous avez été vacciné, par exemple, vérifiez les types de services couverts par votre plan. De nombreux régimes couvrent les soins préventifs (soins reçus pour prévenir la maladie avant qu'elle ne se déclare, plutôt que de traiter une condition qui existe). Les vaccinations et les vaccins contre la grippe sont deux exemples de soins préventifs. Ce type de refus est étonnamment courant.

Une situation similaire peut se produire avec les réclamations de vision. Vous pouvez recevoir un refus indiquant que les soins de la vue ne sont pas couverts. Cependant, de nombreuses polices couvrent les soins oculaires s'ils sont médicalement nécessaires. Les personnes diabétiques, par exemple, sont couverts pour les examens annuels parce que la condition peut affecter la vision, alors que les examens de la vue réguliers ne le sont pas. Les régimes peuvent couvrir la chirurgie de la cataracte, mais pas de lunettes.

Les erreurs de ce genre peuvent être contestées assez facilement. Si vous avez été refusé en raison d'un manque de couverture et que la procédure était en fait couverte, appeler la compagnie d'assurance maladie. Assurez-vous de noter le nom de la personne à qui vous avez parlé, leur titre, et la date.

2. Erreurs de codage

Connaître le code peut également vous aider à découvrir une erreur de codage. Vous constaterez peut-être que le code du service ne correspond pas réellement à la raison pour laquelle vous avez consulté le médecin. La procédure ou le code de diagnostic peut avoir été entré de manière incorrecte. Vous devez également vérifier chaque élément d'information, y compris votre nom, Date de service, lieu de prestation, et le numéro du fournisseur. Si l'un de ces éléments est erroné, cela peut entraîner un refus.

Si vous trouvez une erreur de codage, appelez le bureau de facturation du médecin ou de l'hôpital concerné et demandez-lui de soumettre à nouveau la facture avec le code correct. De nouveau, il est essentiel d'obtenir le nom de la personne, leur titre, et la date.

3. Le paiement d'une intervention était inclus dans l'indemnité pour une intervention connexe pratiquée le même jour

Les patients ne sont pas responsables de tels frais. Appelez le bureau de votre fournisseur et demandez un ajustement de la facture.

4. Vous avez atteint le nombre maximal de fois qu'un service est couvert

De nouveau, la meilleure action est de vérifier votre politique. Est-il vrai qu'il n'est couvert qu'un maximum de fois ? S'il y a une limite en dollars, vérifiez-le par rapport à ce que vous avez reçu. Contactez votre compagnie d'assurance en cas d'erreur.

Pour un refus de ce type, vérifiez également quelle est la remise du fournisseur. De nombreux cabinets médicaux et fournisseurs contactent une compagnie d'assurance pour fixer un prix des biens et services inférieur au prix du marché. Vous pourriez être facturé au taux du marché à moins que vous ne donniez spécifiquement suite à la remise. Même si vous êtes légitimement refusé pour le nombre maximum de fois qu'un service est couvert, vous êtes toujours éligible à la remise offerte par le fournisseur.

Compte tenu de la fréquence des refus et des erreurs associées, il est sage d'être sur vos gardes chaque fois qu'un refus est émis. Ne présumez pas que le démenti est correct ! Faites appel et faites le suivi de vos appels au besoin.